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农村合作医疗系列管理制度

日期:04-17 00:57:31|b9b8学习网| http://www.b9b8.com |规则方案|人气:455

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农村合作医疗系列管理制度

XXX乡新型农村合作医疗领导小组工作职责

 

1乡新型农村合作医疗领导小组,负责对全乡新型农村合作医疗工作的领导,隶属于乡人民政府的领导,接受上级管理机构的指导。

2、负责对建立、发展和完善新型农村合作医疗制度的领导、组织、协调和政策制定等宏观管理工作。

    3、制定合作医疗管理办法、资金统筹办法、合作医疗实施规划和年度计划。

    4、研究确定财政对参加合作医疗特殊对象的具体补助标准。

    5、制定合作医疗基金财务管理办法、会计核算制度等规章制度。

    6、协调有关部门落实相关政策和资金,共同做好农村合作医疗工作。

    7、定期向乡党委、人大、政府汇报合作医疗工作进展情况及存在问题,提出解决问题的政策及措施。

     8、进行年度工作考核、总结,表彰先进,惩处违规行为。

 

XXX乡新型农村合作医疗监督小组工作职责

 

     1、检查监督贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政策和规定的情况。

     2、检查监督合作医疗实施方案和工作计划落实情况(包括工作进度及参保率等)。

     3、检查监督合作医疗基金的落实到位情况。

www.b9b8.com      4、检查监督贫困人口、计生“两户”合作医疗参保资金的落实情况。

     5、检查监督合作医疗补偿及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题。

     6、检查监督合作医疗基金的专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题。

     7、检查监督定期公布合作医疗基金收支、使用账目的情况。

     8、检查监督合作医疗定点医疗卫生机构提供服务的规范情况。

     9、定期组织对农村合作医疗基金收支、使用和管理情况进行审计监督。

     10、对合作医疗运行、管理情况进行分析评估,并将检查监督结果向政府、合作医疗管理领导小组、卫生院、合管办等进行反馈,提出意见和建议,限期整改,及时纠正和解决合作医疗运行和基金管理中存在的问题。

     11、接受群众的举报和投诉。

     12、根据有关规定,严肃查处违规违纪和截留、侵占、贪污、挪用合作医疗基金的单位和人员。

 

XXX乡新型农村合作医疗管理办公室工作职责

 

    1、培训合作医疗管理人员。

    2、为参加合作医疗的人员办理有关手续,签发合医证。

    3、检查督导新型农村合作医疗制度的实施,规范其运行。

    4、及时研究协调解决合作医疗运行中的问题,使合作医疗基金发挥最大效益,公平、合理地补偿合作医疗参加者的医疗费用,维护参保者权益。

    6、定期向合作医疗领导小组汇报合作医疗运行情况等。

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7、合作医疗的组织宣传发动工作。

    8、制定新型农村合作医疗发展规划和计划。

    9、制定新型农村合作医疗实施方案、章程和各项管理规章制度(指导村卫生室、乡卫生院制定工作职责、管理制度、工作制度、补偿报销制度、基本用药目录、自费药品目录、不予补偿的医疗范围、转诊制度、基金财务管理办法、基金财务核算制度、信息统计管理制度以及监督、考核、奖惩制度等)。

    10、定期检查、监督合作医疗基金筹集、管理和使用情况,保持基金的收支平衡。审核报销医药费。

    11、建立合作医疗信息网络和统计报告制度,及时收集、汇总、整理、分析、传递、贮存、反馈、上报合作医疗信息。

    12、按时准确填写各种统计报表并及时上报。

    13、及时向社会公布合作医疗基金的具体收支和使用情况,主动接受参保农民的监督。

14、为参保农民提供安全、优质、便捷的服务。

 

XXX乡新型农村合作医疗

定点医疗机构住院服务管理制度

 

XXX乡新型农村合作医疗管理办公室(以下简称乡合管办)和定点医疗机构要共同致力于新型农村合作医疗的巩固和发展,完善对参加新型农村合作医疗人员(以下简称参合人员)的住院管理,避免合作医疗基金流失,制定本制度。

    一、开展合作医疗检查

    合管办不定期对定点医疗机构的合作医疗服务情况进行检查。

    二、定点医疗机构基本条件

www.b9b8.com     (一)、信息系统建设

    1、根据合作医疗信息系统建设的有关要求关软、硬件和系统管理员,做好网络衔接。

    2、按时、准确录入并传输有关信息,保证信息的真实与完整,协助特区合管办建立和完善各种基础数据库。

    (二)、基本住院条件

    1、具备基本的住院病房和相应的硬件设施条件,实行24小时值班和交、接班制度。

2、住院病历、病程记录、手术记录、检查报告单等按规范要求书写,做到记录真实、齐全,字迹清楚。病历资料妥善归档保存备查,做好参合人员费用审核上报、支付工作。

    (三)、基本服务项目

    1、公示主要医疗服务项目和药品的名称及价格。

    2、为出院病人提供“住院日费用清单”和“住院费用收据”。

    “住院日费用清单”和“住院费用收据”必须从医院管理系统输出打印(系统数据保存备查),不得手工制作或填写;“住院日费用清单”必须根据《合作医疗药品目录》、《合作医疗诊疗项目》,详细标注甲、乙、丙类药品或诊疗项目。不得在“住院日费用清单”内虚列、变更药品名称和检查、治疗项目。不得向病人提供虚假的“住院费用收据”。

    3、为住院病人提供“出院证明”。

    出院证明必须用全区统一的专用出院证明书写。不得伪造、变更疾病名称,不得向参合人员提供虚假诊断证明。

    4、观察床和家庭病床不得列为住院、门诊诊疗费用,不得累加而虚列为“住院”费用。

    (四)、费用控制

    l、医疗机构提供的需参合人员自付的超合作医疗统筹基金支付范围的医疗服务时,必须按知情同意原则,事先征得参合人员或其家属同意。否则,参合人员有权拒付相关自负费用。

    2、医疗机构要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记账、收费。收费标准不得高于国家规定的基本诊疗服务价格和药品价格。

    3、医疗机构要提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。

www.b9b8.com     4、从防止大处方、滥检查、延长住院、分解收费等提供不必要的医疗服务方面来确定控制指标。

    三、违约责任

    对于因医疗机构原因而发生的不符合合作医疗管理规定的医疗费用,合管办有权不予申报、支付;已经支付的,合管办有权向医疗机构追回,并追加一倍的罚款。医疗机构不得另行向参合人员追偿。同时按合作合作医疗有关规定进行处理。

 

XXX乡新型农村合作医疗证使用管理制度

 

    为规范《新型农村合作医疗证》的使用和管理,保证新型农村合作医疗工作的正常运行,保障参合者的权利,制定本制度。

    一、参加新型农村合作医疗的农民,凭《新型农村合作医疗证》到XXX乡范围内的新型农村合作医疗定点医疗机构享受有关门诊费用或住院费用的减免和报销。

    二、《新型农村合作医疗证》不得涂改、转借他人,发现弄虚作假、虚报冒领的,除没收本证外,将追回冒领金额,取消当年门诊费用和住院费用的减免(报销)资格。

    三、定点医疗机构在下账时一定要准确,字迹要工整、清晰、签字要完整,如出现下账错误的,因错误产生的后果及经济损失由经办人负责,不能出现减免后不下账的情况。

    四、填写《新型农村合作医疗证》或新型农村合作医疗定点医疗机构下账时不能漏项,必须按要求填写完整。

    五、新型农村合作医疗定点医疗机构在接诊参加合作医疗的患者时,要仔细查看姓名、年龄、照片等相关内容是否相符,如发现有涂改,照片、年龄、性别、身份证号码等与本人不相符的情况,立即通知合管办进行调查核实。

    六、《新型农村合作医疗证》在六枝特区范围内实行一证通,持本证在六枝特区范围内所有定点医疗机构就医都可得到相应减免。

    七、《新型农村合作医疗证》应妥善保管,如有遗失,应及时向合管办挂失。

八、《新型农村合作医疗证》的补办,须在有关报刊或电视台申请遗失申明后,经村委会出具证明,乡新型农村合作医疗管理办公室审查签意见后,到特区新型农村合作医疗管理办公室申请补办。

 

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XXX乡新型农村合作医疗定点医疗

机构监督检查制度

 

为加强对新型农村合作医疗定点机构监督、检查力度,规范监督、检查的行为,保障参合者的合法利益,使新型农村合作医疗制度能够健康、有序的发展,特制定本制度。

    一、乡合管办将定期和不定期地对本乡新型农村合作医疗服务点进行监督、检查,将监督、检查的情况以书面材料的形式向乡领导小组汇报。

    二、监督、检查的内容

    1、重点检查是否执行乡合作医疗管理办公室与各定点医疗机构签订的《医疗服务协议书》。

    2、药品价格及诊疗费用价格是否进行公示。

    3、进药渠道是否符合要求。   

    4、是否严格执行《药品零售价格目录》。

    5、各合作医疗服务点是否能够耐心细致地为参合者讲解新型农村合作医疗有关政策。

    6、医生、护士是否严格遵守医德规范及医疗操作规程。

    7、参合群众是否对就医环境、服务质量满意,病房及各科室卫生条件是否符合要求。

8、乡卫生院是否按期出新型农村合作医疗宣传专栏。

    9、各种减免(报销)的表、卡、册的填写是否规范。

    10、《新型农村合作医疗证》的家庭账户下账是否准确无误。

    11、是否做到“人、证、病

www.b9b8.com 、医”四相符。

    12、是否有人情方、大处方、假处方的现象。

    13、是否对参合患者收取挂号费,相关费用是否符规定。

    14、是否有更换患者药品和克扣患者药品的现象。

    15、村级合作医疗服务点是否实行坐班制。

 

XXX乡新型农村合作医疗减免(报销)审核制度

 

为规范减免(报销)费用的报审程序,严格执行新型农村合作医疗的相关规定,切实把好合作医疗基金安全运行的第一道关口,防止医患双方套取合作医疗基金,让合作医疗基金充分发挥作用,使参合农户真正受益,特制定本制度。

一、各新型农村合作医疗定点医疗机构的减免资料必须严格按照相关要求上报,资料必须齐全,上报的资料如下:

门诊减免:新型农村合作医疗定点医疗单位就诊报销登记册、发票、处方;

住院减免:出院小结、疾病证明、发票、用药清单、诊疗费用清单、合作医疗证书(或交参合费票据)复印件、身份证(或户口册)复印件(无身份证或身份姓名与户口册不符合的,由所在乡合管办出具证明)、新型农村合作医疗住院报销登记表。

乡卫生院在将减免(报审)资料报乡合管办时先进行清理登记,资料不齐的一律不给予报审。

二、“人、证、病、医”必须四相符,乡合管办在审核时要认真核对各种病历资料、处方、医疗费用金额及减免金额、家庭账户余额等内容,查看处方用药是否合理,姓名与合作医疗证号是否相符,用药量和所用的药物与所患疾病是否吻合,产生的费用与登记表上的费用是否一致。如果有逻辑错误,一律不给予报审。

三、审核时要注意患者签字是否完整,是否盖手印,如果发现有一支笔签多个名字的情况,立即向有关医疗结构询问情况,核实是否属实,若医疗机构解释不清楚的,一律不给予报审。

四、所有报审资料不能缺项,字迹工整、清楚。乡合管办在审核时发现字迹不清、缺项,无法查证的情况下,立即通知医疗机构及时补正,以免影响微机录入。如接通知后不到合管办补正的,一律不给予报审。

www.b9b8.com 五、严格执行《药品零售价格目录》,用药的范围及价格不得超出本规定的范围,如有超出的一律不给予报审。

六、对流动人口在外地就医的情况,审核时要特别注意所提供的资料(疾病证明书、发票、用药费用清单、诊疗费用清单、出院小结等),资料不齐的一律不给予报审。

七、乡合管办审核时要随时查看家庭台账,如果发现家庭账户已经用完或住院费用超过封顶线的,立即汇报,以便查实处理。

八、各新型农村合作医疗定点医疗机构报送的减免费用,乡合管办如发现不符合报审规定的,应及时通知乡卫生院,在乡卫生院不能提供依据或无法说明理由的情况下,不给予报审。

 

XXX乡新型农村合作医疗处方管理制度

 

一、参加新型农村合作医疗的患者就诊时,必须使用规范的处方,处方保存期限为五年。

二、严格执行基本用药规定,坚持“科学、合理、节约”的原则,贯彻“该用则用,能省则省”的精神,科学管用药,避免浪费和乱用药,保证基本医疗。

三、村级卫生室处方药量:针剂限一天量,片剂限三天量,中草药限三天量,处方最高限额在30元以内。

四、在乡卫生院就诊的病人,一律使用六枝特区新型农村合作医疗管理办公室统一印制的处方、发票、登记簿。

五、在乡卫生院就诊时,必须严格执行新型农村合作医疗管理的有关规定及其相关制度,坚持合理检查、合理用药。避免大处方、重复检查,不准使用六枝特区新型农村合作医疗规定用药之外的中西药、健字号药品、生物制品、血液制品等。必须使用控制药品时,应由经治医生提出意见,卫生院业务领导审批后,方可使用,但重危病人、抢救者例外。

六、使用《新型农村合作医疗制度药品目录》以外不予报销的药品,要在发票上注“自费”字样,以便查核。

 

XXX乡新型农村合作医疗管理办公室工作制度

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1、认真履行办公室职责,执行合作医疗的各项方针政策,努力学习业务知识。

2、爱岗敬业,工作踏实、认真、严谨,按时按质完成本职工作,做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。

3、严禁以职谋私,优亲厚友。

4、认真遵守作息时间和考勤制度,坚守工作岗位,提高办事效率。工作人员的请、销假制度与干部职工的一致。

5、对工作认真负责,严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作,接待群众热情礼貌。

6、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。

7、加强网络管理,不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者,追究当事人的责任。

8、关心集体,爱护公共财物,励行节约,反对浪费,凡破坏公共财物者,必须照价赔偿。

9、维护团结和睦的人际关系,同事之间要互相尊重、互相爱护、互相帮助。

10、工作中因不负责任或故意违反上述规定,造成责任事故的,视其情节轻重,给予相应处分。

11、本制度由乡合作医疗管理领导小组负责监督、检查、落实。

 

新型农村合作医疗定点医疗机构

www.b9b8.com 费用审核资料

 

一、病历

主要审核:(1)、病历书写是否规范符合要求,是否超用药目录;(2)、病历与患者的病情是否一致;(3)、病历是否符合出入院标准,是否有分段住院;(4)、费用与结账单是否一致;(5)、其他违规情况。

二、处方

主要审核:(1)、处方书写是否规范,是否超过用药目录;(2)、用药是否合理;(3)、是否分解处方等。

三、化验单

主要审核:(1)、化验单的书写是否规范,与病历是否一致;(2)、化验是否合理。

四、费用清单

主要审核:(1)、费用清单与患者是否一致,与病历是否一致;(2)、与定点医疗机构的收入是否一致。

五、出院小结

主要审核:出入院标准是否符有关规定,是否规范。

六、身份证明

主要审核:身份证、户口簿。

 

XXX乡新型农村合作医疗参合人员管理制度

    

www.b9b8.com 1、参加新型农村合作医疗人员的权利和义务

    权利:有权享有规定的各项医疗补偿;有权享有各项医疗保健服务;有权监督合作医疗资金的使用和管理;有权对新型农村合作医疗管理机构和人员提出批抨和建议;有权对定点医疗机构的医疗、服务质量提出批评和建议。

    义务:自觉遵守和维护新型农村合作医疗的各项规章制度和有关规定;按期足额缴纳合作医疗资金;积极配合定点医疗机构开展的医疗保健服务;监督各级新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构及其工作人员的工作。

     2、合作医疗参保金的缴纳

     参加新型农村合作医疗的人员,以户为单,本着自愿参与的原则,于每年的10月份至次年2月份缴纳合作医疗费用,到乡合管办登记办理合医证,参合人员按规定持证在定点医疗机构就诊,并享受相关待遇。

     3、对持证就诊住院者的医疗费用予以结算和补偿

     乡合作医疗管理办公室及时受理参保群众报销补偿医药费用的申请。对于符合本特区“合作医疗管理办法”(或《章程》)规定的医药费用,凭病人出院时的医药费用票据,按照规定的报销比例给予报销补偿。在条件具备时,也可以实行由合作医疗管理办公室直接与定点医疗机构结算;该由病人承担的部分费用由病人直接与医疗机构结算。

 

XXX乡新型农村合作医疗监督检查的内容和方法

 

     一、监督检查内容

     (1)合作医疗资金及时到位;

     (2)合作医疗资金专款专用;

     (3)收支平衡;

     (4)资金筹集符合筹资原则;

     (5)补偿未超过规定的范围和比例;

     (6)报销手续齐全,经严格审批;

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